Lombalgie chronique non spécifique : à faire classer
Lombalgie chronique non spécifique : à faire classer
Adrien Pallot.
L’année 2016, réfléchie, donnait la joie. Cette année 2017, par le même procédé, apporte la soif. #JaiRienCompris #LikeDeGeek #PasserSaVieSurFacebook
Joie de voir l’Agence EBP apporter de plus en plus de contenu. Soif à présent d’en avoir encore plus. Oki, yep, dacodac (j’essaye de couvrir tous les âges du lectorat), on va s’en occuper, et c’est NOW !
Nous allons nous intéresser au dos dans ce post. Plus précisément, à l’utilisation d’une classification basée sur la Thérapie Fonctionnelle Cognitive (TFC). « J’ai déjà entendu parler de ça… », c’est cool, moi j’adore regarder tous les Bêtisiers de Noël pendant les fêtes. « Mais ça y est, ça m’revient, c’était pas une formation à l’Agence EBP justement ? », yo man (dixit F….o B….t), c’est ça ! Sûrement avec Mary O’Keeffe ! Tu veux y retourner ou t’as des potes qui voudraient y aller ? TOUT EST LA : http://www.agence-ebp.com/mary-okeefe/
Dr. Mary O'Keefe (PT, PhD)
De quel article va-t-on parler ?
De celui de Vibe Fersum et al [1], et dans le al, y’a Peter O’Sullivan (le diablotin : miam miam miam ; l’ange : non, tu ne tomberas pas amoureuse aujourd’hui ; le diablotin : pourtant c’est Peter). Et dès l’introduction ça accroche ! En voilà un résumé, pour les références de chaque propos, je vous invite à aller dans l’article princeps [1].
Il n’y a actuellement aucun traitement (thérapie manuelle, exercice, acupuncture, injections rachidiennes et thérapie cognitive et comportementale) supérieur aux autres pour la prise en charge de la lombalgie chronique non spécifique (LCNS). L’impact à long terme de ces traitements est limité. Les raisons possibles de cela reposeraient sur deux grands domaines :
- L’échec à traiter de manière adéquate les LCNS dans un cadre biopsychosocial multidimensionnel. Cette pathologie étant un cercle vicieux associé à différentes combinaisons de facteurs provocants : les facteurs cognitifs (croyances négatives, comportements d’évitement de la peur, dépression, stress, mauvaise stimulation et altération de l’adaptation), les facteurs physiques (postures douloureuses, schémas moteurs altérés, vigilance musculaire, comportements algiques et déconditionnement) et les facteurs concernant le style de vie (sédentarité, inactivité et troubles/manque de sommeil).
- Un manque de système de classification multidimensionnel (SCM) orientant vers une prise en charge ciblée et patient-centrée pour ce groupe large de patients avec LCNS, d’où la nécessité de pouvoir identifier des sous-groupes (une priorité !!!) dans ce groupe hétérogène : facteurs psychologiques, attitudes posturales et cinétiques, facteurs neurophysiologiques et styles de vie.
Malgré le manque de connaissance, quelques essais cliniques ont montré une tendance à l’amélioration des critères de jugements lorsqu’un SCM et/ou des interventions ciblées d’approche biopsychosociale pour la LCNS ont été utilisés. Et justement, un nouveau SCM a été développé et présente une approche de raisonnement clinique patient-centrée à plusieurs niveaux afin de classer de manière large le patient et de proposer une intervention ciblée (et donc patient-centrée également) appelée TFC. Ce SCM apparaît avoir des propriétés clinimétriques correctes, mais non exhaustives encore. « Ouch, clinimétrie, comme ça, en début d’année ? Ça commence fort, non ? » Mais non, don’t worry, c’est tout simple : la clinimétrie est la métrologie appliquée aux tests cliniques diagnostiques. Ah zut, métrologie maintenant, c’est ça ? « Oui, c’est ça ! » La métrologie est la science des mesures, en gros c’est la science qui teste mesures et tests/outils. Cela permet, dans notre cas, de savoir si certaines propriétés clinimétriques (fiabilité, précision diagnostique, sensibilité au changement, …) sont de bonne qualité afin de justifier l’emploi dudit outil (ici le SCM). Et l’étude ici avait comme objectif de voir l’efficacité d’une TFC basée sur ce SCM (groupe TFC-SCM) comparée à une prise en charge avec thérapie manuelle et exercices (groupe TM-EX) pour les patients avec LCNS.
Et pour ça, les auteurs ont fait un essai contrôlé randomisé, avec les critères PICOS suivants :
- Patient :
o Critères d’inclusion : LCNS diagnostiquée >3 mois (principalement de T12 au pli fessier), douleur provoquée et soulagée par des postures/mouvements, d’au moins 2/10 sur l’EN (échelle numérique) au cours des 14 derniers jours et un Oswestry Disability Index (ODI) > 14%.
o Critères de non inclusion : see the paper, the list is long !
- Intervention : 12 semaines de TFC-SCM comportant 4 composantes : une cognitive (avec l’élaboration du cercle vicieux de chaque patient grâce aux données de l’examen), des exercices spécifiques conçus pour normaliser des comportements moteurs mal adaptés, l’intégration fonctionnelle des activités de la vie de tous les jours rapportées par le patient comme étant algiques et/ou évitées ; et un programme d’activité physique adapté. La première séance était d’une heure, les suivantes de 30 à 45 minutes (mais c’est que c’est faisable chez nous alors :-D !!!). Une séance par semaine lors des 2-3 premières semaines puis une séance toutes les 2-3 semaines (non, non, j’me suis pas trompé, c’est bien ça) jusqu’à 12 semaines.
- Comparateur : 12 semaines de TM-EX : mobilisation articulaire du rachis et du pelvis d’une posologie laissée à la discrétion de chaque thérapeute en fonction des résultats de l’examen ; et exercices généraux et/ou de contrôle moteur (muscles abdominaux profonds). Même posologie de séance que l’autre groupe.
- Outcome (critère de jugement) : le principal est l’ODI, il y en a 7 secondaires (douleur, amplitude rachidienne lombaire, …).
- Schéma d’étude : essai contrôlé avec randomisation, allocation secrète, groupes comparables au départ, évaluateurs en aveugle, comparaisons inter-groupes et taille de l’effet (ce sont tous les points de qualité méthodologique sur l’échelle PEDro qui sont présents dans cette étude). Il n’y a pas aveuglement des thérapeutes et des patients, mais c’est impossible avec de tels groupes. Par contre, il y a trop de perdus de vue et l’analyse statistique n’est pas en intention de traiter (« Mais c’est quoi ça ??? » Une prochaine fois, y’a déjà plein d’infos à digérer là ;-)).
Un interrogatoire et un examen physique a été réalisé pour chaque sujet participant. C’est passionnant à lire, j’vous conseille fortement de le faire si cela vous intéresse, y’a même le SCM en appendix 1, et le tout est en accès libre (= c’est gratos) ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3796866/.
Et ça donne quoi ?
Un peu trop de perdus de vue, c’est chiant, ça altère des choses bien comme la randomisation. Pour tous les critères de jugement (principal et secondaires), à 3 mois et 12 mois (soit à la fin de la thérapeutique et 9 mois après celle-ci), il y a une différence statistiquement et cliniquement significative en faveur du groupe TFC-SCM selon les auteurs (sauf pour l’amplitude lombaire). La taille de l’effet est de 9,7 sur l’ODI à 3 mois et 8,2 à 12 mois (en faveur du groupe TFC-SCM). En moyenne, sur ce critère de jugement principal, ce groupe s’est amélioré de 13,7 points, alors que le groupe TM-EX s’est amélioré de seulement 5,5 points.
Attention tout de même à nuancer ces résultats, en effet le changement minimum détectable de l’ODI pour une telle patientèle est très proche de 10. Cela signifie qu’en-dessous de 10 points, il n’est pas possible de savoir si le changement est réel ou simplement dû au hasard, à l’erreur de mesure, … (exactement comme les fameux 5° de goniomètre appris bien sagement et la plupart du temps sans approfondissement à l’école). De fait, sur les 13,7 points, on peut n'être plutôt sûr que de quelques points, pas plus :/.
On repart donc avec de belles perspectives, mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer ou infirmer ces résultats. D’ailleurs Mary O’Keeffe est sur le coup (enfin sur les lombaires plutôt ; c’est nul comme blague, hein ? M’en fous c’est mon cadeau de Noyeeeeelle !) et son protocole, en accès libre aussi, est disponible ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26033941.
Qu’est-ce qu’il y a à retenir ?
Que c’est la première étude pour la LCNS utilisant un SCM nouveau et une approche fonctionnelle cognitive (et faut absolument pas hésiter à regarder toutes les annexes de ce papier très intéressant et exhaustif, ALL IS FREE !).
Que l’approche fonctionnelle cognitive montre des tailles de l’effet statistiquement et cliniquement significatives autant pour le critère de jugement principal que les secondaires (étant, in fine et en globalité, multidimensionnels).
EBP, repas arrosé et vœux de nouvelle année ! J’vous aime !
Adrien Pallot.
[1]. Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013 Jul;17(6):916-28.