Réflexion sur 30 ans de kinésithérapie

Article rédigé par Chris Worsfold et traduit par Alexandre Marinescu.

“ Alors comme ça, tu veux devenir masseur Worsfold ? ” a lancé de manière sarcastique mon professeur de chimie, Dr Davies, lorsqu’il a appris que j’avais postulé pour des études de kinésithérapie. Initialement, je voulais devenir professeur de chimie, mais j’ai changé d’avis au dernier au moment. Je voulais faire quelque chose pour « aider les gens » et j’adorais les sciences. On va dire que je suis tombé un peu par hasard dans la kinésithérapie... il est clair que je ne m’y intéressais pas plus que ça à cette époque. CLICK !

Les années 80

Liverpool, 1984, en plein Conseil militant de gauche, j’ai atterri dans une ancienne résidence d’infirmiers avec 14 jeunes femmes qui voulaient devenir kinésithérapeutes. Je me souviens encore de ma première nuit hors du foyer familial. Allongé dans mon petit lit, ma chaîne hi-fi jouant l’album “ Cafe bleu ” du groupe The Style Council, au milieu d’une pièce remplie de fumée de cigarette.

Je contemple un livre par terre : “ Principles of Exercise Therapy ” de M. Dena (« Les Principes de la Thérapie par l’Exercice »). Et je me dis : « c’est la dernière nuit de ma vie que je n’y connais rien à la kinésithérapie » (hum). CLICK !

La formation était très étrange et je n’y étais définitivement pas préparé. Nous devions signer le registre d’entrée et de sortie de “ l’École de kinésithérapie ”. Le programme était axé principalement sur les exercices et l’électrothérapie ; nous devions remplir les redoutables CARB (carnets de bord des évaluations continues) et nous passions la majorité de notre temps concentrés sur nos câbles de diathermies à ondes courtes et sur nos calculs de distances entre la lampe infrarouge et les membres roussis des étudiants. CLICK !

J’ai passé les années comme je pouvais durant la formation, mais j’ai surtout eu la chance d’assister à de superbes concerts : The Smiths, Aztec Camera, The Style Council et Billy Bragg. Tant bien que mal j’arrive à la fin de mes études, avec un stage facultatif inoubliable en psychiatrie ; enfin quelque part où je me sentais à ma place. Cependant, le sentiment prédominant concernant la kinésithérapie au sein de ma promotion était très pessimiste : on entendait souvent des commentaires comme, « cela n’apporte pas grand-chose » et « nous sommes tout en bas de la hiérarchie médicale »... CLICK !

J’ai commencé à chercher du travail et j’en ai trouvé un. Nous sommes en 1987. La kinésithérapie musculo-squelettique n’existe pas encore et je vois huit patients par heure ! Je travaille aux côtés de kinésithérapeutes ayant effectué leurs études dans les années 50. Leur vision de la kinésithérapie s’articulait autour d’un riche mélange d’électrothérapie, de massages manuels très physiques et souvent douloureux (et parfois de manipulations type Cyriax) et d’un intérêt majeur à réaliser des exercices atteignant le seuil douloureux. Lorsque je regarde en arrière, je n’arrive pas à comprendre comment ce principe de « réaliser des exercices atteignant le seuil douloureux » a été abandonné à un moment donné, lors des décennies qui ont suivi.

A cette époque, il existait quelques pistes pour les kinésithérapeutes cherchant à s’améliorer : il y avait Cyriax, McKenzie et Maitland. Les essais contrôlés randomisés n’existaient pas encore, tout comme les ordinateurs, internet, ou encore les formations post-graduées officielles, mise à part le parcours clinique complexe pour devenir membre de la MACP (l’association pour la manipulation par les kinésithérapeutes agréés).

Je voulais désespérément apprendre l’approche Maitland, et la seule manière d’y arriver était d’acheter les livres et / ou de suivre des cours présentiels permettant d’appliquer les techniques. C’était le saint graal, le remède magique. Cette approche créait un élan émotionnel extraordinairement puissant. Et certains d’entre nous étaient très enthousiastes à cette idée. Mais comment apprendre alors que nous avions uniquement des livres, des informations venant du bouche à oreille, des téléphones fixes et une poignée de gourous avec leur petites annonces en noir et blanc rédigées en caractères minuscules dans la revue “ Physiotherapy ” (oui, vous avez bien lu – des pubs pour des week-ends de formation dans une revue scientifique).

Il est très difficile de concevoir et d’imaginer comment c’était à cette époque comparé à aujourd’hui, où nous vivons une période d’incontinence médiatique qui dégouline d’informations et d’opinions partout et tout le temps (dit-il en rédigeant un blog). J’ai donc commandé l’ouvrage “Vertebral Manipulation” de Maitland à la librairie du coin (pas moins de six semaines d’attente) et me suis mis au travail, essayant de décrypter cet art occulte. CLICK !

Les années 90

Les années 90 ont été une décennie autrement plus intéressante d’un point de vue professionnel. Avec le recul, je me rends compte que cette époque a marqué un tournant dans ce que l’on appellera plus tard la kinésithérapie musculo-squelettique. Pour moi, l’ouvrage “Mobilisation of the Nervous System” de David Butler a été un événement marquant : il était à la fois savant, plein d’humilité, et a réellement ouvert la voie aux kinésithérapeutes pour voir plus loin et ne pas s’arrêter uniquement aux fameuses articulations ; jusqu’à ce jour, la « thérapie manuelle » s’est contentée de réaliser des pressions sur les articulations (avec des techniques de plus en plus sophistiquées). Cependant, un ensemble de travaux présent dans le livre de Butler a soulevé la question de l’implication de certaines structures anatomiques autres que les articulations.

Je me souviens avoir assisté à l’un des premiers cours de Butler, à Harrogate, en Angleterre, à la fin des années 80 il me semble, dans le cabinet de kinésithérapie de Robin Blakey ; et j’avais la sensation que quelque chose de vraiment excitant était en train de se produire.

Ce qui me semble ironique, avec le recul, c’est l’approche thérapeutique adoptée pour ce que l’on appelait des « tensions mécaniques néfastes au sein du système nerveux ». L’approche était identique à celle utilisée pour les articulations. « Mobiliser 30 secondes, réévaluer. Mobiliser 30 secondes, réévaluer... ». Je me souviens d’un kinésithérapeute renommé travaillant dans une clinique de l’ouest londonien nous racontant que ses patients avaient comme unique traitement : trois séries de 30 secondes de mobilisations reproduisant le « test de mise en tension du membre supérieur de type 1 » !

Bien sûr, Louis Gifford publiait et donnait déjà des conférences à cette époque, et ses publications au sein de la Physiotherapy Pain Association étaient révolutionnaires, tant au niveau de leur profondeur, que de leur rigueur et leur applicabilité clinique.

En plus des travaux de Butler et Gifford, un ouvrage a également apporté de grands changements, “ The Back Pain Revolution ” de Waddell. Tout cela s’est déroulé au début des années 90, et aussi étonnant que cela puisse paraître, les kinésithérapeutes prenaient déjà en compte les facteurs psychosociaux : le stress, l’humeur et le mode de vie, et même les « états de sensibilisation » (bien que leur dénomination était différente « excitation du système nerveux para / sympathique : cela ne vous dit rien ? Dorothy « Duffy » Sweatman, cela dit quelque chose à quelqu’un ?). CLICK!

En 1991, j’ai choisi de suivre un master à temps complet à l’université de Southampton, durant lequel je me suis intéressé au sentiment d’efficacité personnel dans la lombalgie. J’ai été influencé par des travaux issus de ce que l’on appelait des « cliniques de la douleur » suggérant que le sentiment de « confiance » constituait un élément fondamental pour améliorer la fonction des patients lors de douleurs lombaires.

Malheureusement, les chirurgiens spécialisés dans le rachis ont refusé de m’accorder la permission d’interviewer « leurs patients » car ils ne voyaient « absolument aucun intérêt scientifique » à étudier la psychologie dans le domaine des douleurs lombaires. Même mes contemporains (et il n’y a pas dû en avoir énormément car il n’existait que deux masters de rééducation en 1991) me disaient que mon projet de recherche devrait être laissé entre les mains de psychologues : « quel est le rapport avec la kinésithérapie ? », me demandaient-ils.

J’ai mené à bien mon projet de recherche (et devinez quoi : les facteurs psychosociaux constituaient les prédicteurs les plus puissants concernant la guérison !). Cependant, j’ai failli échouer lors de ma soutenance à cause de ma phobie à parler en public. En effet, il était indispensable de présenter mes travaux de recherche lors d’une conférence pour valider ma formation. CLICK !

Ensuite, j’ai travaillé d’arrache-pied dans le sud de Londres, arpentant de manière très assidue le circuit des week-ends de formations : Toby Hall, Mark Bender, Kinetic Control et Combined Movements. A la fin du siècle, en 1999, j’ai débuté ce que l’on appelait des « cours de manipulation » à l’université de Brighton. CLICK !

Les années 2000

Je me souviens qu’à cette époque où je suivais des « cours de manipulation », nous commencions tout juste à évoquer les limites d’une approche purement biomécanique et à reconnaître les effets neurophysiologiques à court terme des « approches manipulatives », et les « facteurs psychosociaux », évoqués plus tôt, étaient intégrés à notre processus de raisonnement clinique. Mais, je pense que tout ces trucs « psychologiques » ont été éclipsés par l’avènement de la « révolution du multifidus ». A cette époque, les efforts se concentraient sur la contraction du transverse et du multifidus chez tous les patients lombalgiques.

Avec le recul, cela a sans doute marqué la naissance de la frénésie médiatique de la pratique basée sur les preuves (entendez « données de laboratoire ») qui a suivi (et qui est toujours très présente aujourd’hui). Les résultats issus des études expérimentales réalisées dans des petits laboratoires étaient immédiatement intégrés à la pratique clinique ; les « résultats issus de laboratoire » éclipsaient la littérature grandissante concernant les champs psychosociaux et de la douleur.

C’était comme s’il n’existait qu’une unique philosophie de « traitement » s’articulant autour de mouvements minuscules, abstraits et incompréhensibles. Les projecteurs se sont tournés sur un aspect infime de la rééducation. Dès lors que nos très respectés chercheurs expliquaient comment il fallait placer les fameuses électrodes, nous, cliniciens, buvions leurs paroles sans modération.

Je garde un souvenir de cette époque qui me hante toujours aujourd’hui : imaginez plutôt la scène... nous sommes dans le sud de Londres, et le soleil se lève sur une salle de gym poussiéreuse d’un hôpital de la NHS (le système de santé publique britannique). Des rangées entières de « patients lombalgiques », assis et regardant une vidéo éducationnelle passant sur une télé de la taille d’un camion, leur expliquant comment leur douleur était causée par « une instabilité et des mouvements excessifs des vertèbres ainsi que du bassin » – pendant qu’un mannequin factice, sans visage et complétement désarticulé se tortillait à l’écran, telle une marionnette suspendue au bout d’un fil. Le message était clair : « vous ressentez des douleurs car vous vous déboitez de partout : désormais, vous devez simplement apprendre à contracter et à durcir les muscles de votre dos… et tout ira pour le mieux... ».

Il était tout bonnement impossible d’apprendre aux patients de contracter leur mutlifidus : assis bien droits sur leur chaise, le ventre ressorti, le visage tendu et écarlate, enfonçant l’ongle de leurs pouces dans les chairs de leur pauvre vieille colonne. Les mobilisations articulaires et nerveuses se sont fait un nouvel ami : si sophistiqué et occulte que vous pouvez être sûr qu’aucun patient sur la liste d’attente de la NHS ne pourrait réaliser ces exercices. CLICK !

Un regard sur le passé avec ma vision de 2018...

Alors, qu’ai-je appris à travers ma réflexion sur ces trois décennies de kinésithérapie ? Oh mes mots…

Peut-être que la kinésithérapie ne peut être comprise que lorsque nous regardons en arrière ? Car l’image que j’ai de la « kinésithérapie », en regardant vers le passé, ressemble au mouvement de la mer, à son va et vient constant sur une plage. J’observe un changement évident des centres d’intérêts au sein de notre métier tirant d’un côté ou de l’autre, nous continuons d’osciller entre les connaissances acquises auprès de « gourous » puis celles issues des données de la science et ce mouvement se répéte sans cesse.

Comme tout kinésithérapeute qui sort d’un week-end de formation, nous, en tant que profession, devenons obsédés et nous nous focalisons trop sur un aspect unique. Cela dure un moment, puis nous nous en éloignons et nous prenons une autre direction, et cela prend du temps, parfois beaucoup de temps, pour que nous puissions atteindre un équilibre.

Ainsi, sur un plan individuel, nous évoluons lors de nos différents apprentissages et expériences à travers la vie (clinique), mais je pense que cela est aussi vrai au niveau de notre profession, tel un galet affinant ses courbes, nous revisitons inlassablement les différents aspects de notre travail, nous rapprochant de plus en plus de la vérité.

La deuxième chose que j’ai remarquée est la suivante : je pense qu’il s’agissait d’un effet d’optique lorsque que nous, kinésithérapeutes, pensions être portés sur un versant 100% biomédical au cours de ces dernières années. Cela n’était sûrement pas le cas au Royaume-Uni, même 25 ans en arrière, même si des commentaires récents sous-entendent le contraire et que nous nous aventurons aujourd’hui sur un territoire encore vierge. En réalité, nous continuons simplement de lutter pour réussir à arrimer ce que nous pensons actuellement de la condition humaine dans cet océan agité et chaotique qu’est la pratique clinique, comme nous l’avons toujours fait et comme nous le ferons toujours.

Et, ce passé que je viens de décrire, il est partagé par chacun d’entre nous, sans réserve : l’électrothérapie, les mobilisations articulaires, et même les contractions du multifidus ! Ce n’est pas très séduisant, n’est-ce pas ? Mais il représente les origines de votre profession. Et il nous revient à tous la responsabilité de faire la paix avec ces origines et d’admettre au cours de ce processus, que par les vertus de la science, nous allons inévitablement nous tromper à nouveau, encore et encore. La plupart des choses en quoi nous croyons aujourd’hui seront réfutées dans le futur, et il n’existe aucun moyen d’échapper à cette règle.

Regarde ! La poule aux œufs d’or de la chirurgie super high-tech chemine tranquillement dans une ignorance bienheureuse actuelle des « sciences de la douleur » et de la psychologie etc. etc. Mais, nous autres, kinésithérapeutes, essayons de faire face à certaines vérités bien dérangeantes, et nous devrions tous être FIERS de cela.

Et bien que cela ne soit pas la première fois que nous nous retrouvons dans cette situation, avec toutes les difficultés existant à essayer de faire le lien entre le corps et l’esprit au sein d’une culture attendant une solution miracle, une culture dirigée par le profit et non par le bon sens, une chose a changé aujourd’hui : nous avons maintenant accès à une multitude d’outils puissants pour interagir et communiquer entre nous et partager nos pensées, croyances, peurs et anxiétés en lien avec notre profession, des outils que nous n’avions, autrefois, même pas imaginés en rêve. Aujourd’hui, la capacité que nous avons à changer les croyances au sein des professionnels et du public est véritablement incroyable.

Alors ne gâchons pas cette occasion, exploitons intelligemment ce pouvoir, avec grâce et humilité, comme nous le faisons tous dans notre pratique quotidienne, avec ces patients qui s’en remettent à nos soins, dans un climat positif et bienveillant, pendant qu’encore une fois nous suivons le sens de la marée vers la vérité, mais cette fois-ci pas de manière individuelle, mais bel et bien tous ensemble.

Eh bien oui ! Le futur se loge littéralement – et attention à l’ironie – entre vos main.

Retrouvez Chris Worsfold pour ces différents cours sur les cervicalgies avec l’Agence EBP.

Concernant les nouvelles pratiques des kinésithérapeutes, vous pourrez apprécier la lecture de ce retour d’expérience de Guillaume Deville, kiné en entretien motivationnel.